サンプル（臨床試用医療機器）試用申し込み

品名・規格 試用量 試用回数 症例数
TMR-アクアボンド0-n 1.0mL 1回 1回

- 申し込みの流れ -

  1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3
  1. 下記申し込みフォームを入力して送信してください。
  2. 製品説明のご案内をいたします。日程調整のうえ、製品説明をお聞きください。リモートもしくは訪問で実施いたします。
  3. サンプル（臨床試用医療機器）をお送りいたします。受領後は必ず受領確認をお願いいたします。

※印は必須項目です。

医療機関名※
お名前※
メールアドレス※
メールアドレス：再入力※
電話番号※
郵便番号
住所※
入力者※
折り返しの連絡方法※

下記内容をご確認いただきご同意（本文をチェック）ください

個人情報保護方針について

（1） 個人情報取得後の利用目的の明示
お問合せ・お申込時にご記入頂きましたお客様の個人情報（氏名/住所/勤務先/電話番号/E-Mailアドレス等）は、臨床試用サンプルお申し込みの対応に利用致します。

（2） 個人情報の第三者への提供
当社が取得した個人情報について、お客様の同意を得ずに第三者へ提供または開示することはございません。当社の業務制度上その必要が生じた場合には、事前に書面または電子メール、当社Webサイトにて通達致します。
法令に基づき、行政官庁、司法機関などから開示を求められた場合や、お客様ご本人から第三者への開示または提供を求められた場合はその限りではありません。

（3） 免 責
当社が前（２）項の正当な理由による情報の提供または開示を行なった場合に、お客様が損害を被ってもその責任は一切負わないものとします。

臨床試用サンプルお申し込みをご利用の際は、必ず上記「個人情報保護方針について」をご一読ください。
確認し内容に同意していただけましたら、「入力確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
※その場合、個人情報保護方針を一読されたものとみなします。