(*)は必須項目です。未入力があると送信出来ません。
医 療
機関名*
(正式名称)
お名前*
記入例:山金 太郎
ふりがな*
記入例:やまきん たろう (全角かな)
郵便番号*
〒
記入例:123-4567 (半角数字)
住 所*
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
TEL*
E-mail
(確認用に再入力してください)
カードを
希望する
商品名*
商品名
Lot番号
希望枚数
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
その他
お問合せ
備考など
返信を希望する
注意事項
※対象商品:メタルボンド全商品及び白金加金、金合金(自費商品)
※メタルカードは「成分の証明」を目的としている為、補綴物や治療の保証をするものではありません。
※Webお申込は1種10枚迄の配布となります。
それ以上の枚数をご希望の場合は「依頼書」をダウンロードして頂き、 メタルカード10枚につき商品パッケージ1枚を同封のうえ、郵送にてお申し込み下さい。
※ご注文は100枚を上限とさせて頂きます。
営業本部/学術部
0120-39-4929
(平日9:00〜17:30 土・日・祝・年末年始除く)